3.3 右美托咪定与阿片类药物 阿片类药物已被广泛应用于围术期的镇痛；阿片类药物对呼吸功能的影响可能导致肺通气功能不足而延长机械通气时间。有研究认为机械通气患者选择短效阿片类药物镇静镇痛即可达到理想效果，但显著减少机械通气时间和ICU滞留时间，却又不增加费用［27］。有学者的病例报道芬太尼联合右美托咪定导致明显的心动过缓［28］，Hassan等［29］给纤支镜导引气管插管的清醒口腔肿瘤患者，应用芬太尼联合右美托咪定，却得到了有利的结论；右美托咪定还可减少芬太尼相关咳嗽发生率［30］。但是在ICU内右美托咪定和芬太尼的应用，还缺乏相关的前瞻性随机对照研究。

在纤支镜检查时，瑞芬太尼可能会影响指尖血氧饱和度和气道管理，但右美托咪定可能会降低患者检查的配合度，需要更长时间恢复。Hu等［31］认为，经纤支镜引导给清醒患者进行气管插管时，右美托咪定和瑞芬太尼都是有效的镇静剂，但是右美托咪定能提供更好的内窥镜评分、更低的多次插管率和更高的患者满意度，对血压流动力学影响也较轻。一项在麻醉苏醒室进行的前瞻性随机双盲研究对比了右美托咪定和瑞芬太尼术后镇痛效果，两组镇痛镇静效果差别不明显，但是右美托咪定有血流动力学优势［32］。在子宫射频消融术及清醒开颅治疗癫痫术的对照临床研究中，右美托咪定都有明显的优势。Kim等［33］对74例颅脑术后患者应用右美托咪定和瑞芬太尼，研究气道反射和血流动力学的影响，结果显示，两者都对咳嗽、循环有不利影响，但右美托咪定能有更好的呼吸功能保护。到目前为止，仍缺乏右美托咪定和瑞芬太尼在ICU机械通气患者镇静镇痛大样本的随机对照研究。

右美托咪定与舒芬太尼联合应用，能减少术后舒芬太尼应用剂量，但这些试验只是把右美托咪定作为一种辅助镇痛镇静药来进行研究；目前，无将右美托咪定作为观察对象应用于ICU重症患者与舒芬太尼进行随机对照的报道。

一项双盲研究将右美托咪定和吗啡应用于心脏术后患者的镇痛镇静，纳入的306例患者均＞60岁，得出的结论是，相对吗啡而言，右美托咪定对心脏术后患者进行有效镇痛镇静，低血压更少，减少了升压药的用量，但有更多的心动过缓［34］。目前为止，还缺乏右美托咪定与阿片类药物应用于ICU危重病患者或机械通气患者的随机对照研究，因此，这两种药物应用于这些患者的效果评估，还需要设计严格的、大样本、多中心、双盲的、随机对照研究；这给我们的临床研究提供了一个方向。

4 右美托咪定与谵妄

谵妄是一种急性神经精神病学综合征，其注意力缺失、思维紊乱、有认知功能障碍和波动过程。精神紊乱的管理在重症监护中是非常重要的，因为其直接与患者的预后有关。谵妄已被定义为最强有力的病死率、呼吸管理时间、ICU滞留时间以及住院时间的独立预测因子［35］。

镇静剂的应用可以导致谵妄。右美托咪定对直接记忆无影响，并保持了慢波睡眠，因此其较少产生认知紊乱，这个特点对谵妄的预防和诊断帮助较大。

Al-Qadheeb等［36］进行的一项有右美托咪定参与的荟萃分析，该多中心的研究纳入17个临床试验共2849例患者，目前已有的ICU干预措施无助于减少谵妄发生率和短期死亡率。这项研究得出的结论与《2013SCCM成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南》右美托咪定可用于对谵妄治疗的推荐意见［1］存在矛盾。Shehabi等［34］报道右美托咪定应用心脏术后患者的镇痛镇静，没有出现谵妄病例。在Al-Qadheeb之前的一篇综述则报道了完全相反的结果，认为右美托咪定对治疗危重患者的谵妄有很好的作用［37］。随后的一项前瞻性研究也认为，右美托咪定应用于心脏术后镇痛镇静，有助于消除焦虑，是治疗谵妄的良好选择［38］。

右美托咪定对谵妄有预防作用主要来自两个高质量的研究，SECOM研究［13］认为右美托咪定组的谵妄发生率低于咪唑安定组，MENDS研究［19］认为对预防谵妄和昏迷，右美托咪定优于苯二氮卓类药物。但是一项有24个临床试验纳入2419名患者的荟萃分析认为，没有临床证据表明右美托咪定对谵妄的作用与其他镇静剂没有明显不同，这不符合其药理学特点［5］。最近，Peng等［39］设计了共有6个临床试验386例患者参与的荟萃分析，认为与咪唑安定相比，接受右美托咪定治疗机械通气镇静的患者出现谵妄风险较低。另外一项荟萃分析纳入了更多的随机临床试验（共52个），他们认为右美托咪定减少机械通气时间，降低了谵妄发生的风险

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